El 21 de noviembre de 2020, el Departamento de Asuntos de Veteranos publicó un informe en el que investigaba a un paciente de 90 años que murió tras esperar más de dos horas en un hospital de veteranos. Aunque no se ha revelado el nombre del paciente, la Oficina del Inspector General (OIG) del VA declaró que el paciente murió en el Jerry L. Pettis Memorial Veterans Hospital, situado en el sur de California. Según el informe, el el paciente murió en breve después de que les tomaran las constantes vitales tras dos horas de espera en urgencias.
Según el informe de VA, el personal de enfermería de atención primaria no proporcionó una comunicación adecuada al servicio de urgencias cuando se recomendó que el paciente recibiera tratamiento en urgencias. Aunque la OIG no pudo determinar si este factor contribuyó al tiempo de espera o a la atención que recibió el paciente, el departamento declaró que la documentación y la comunicación son fundamentales para proporcionar atención al paciente. Además, la OIG observó que la enfermera de atención primaria no realizó una evaluación documentada del estado del paciente. Asimismo, según la política del hospital, la enfermera de urgencias que acudió en primer lugar no estaba obligada a obtener las constantes vitales del paciente.
Karandeep Sraon, director del Loma Linda Health Care System, que supervisa el hospital Jerry L. Pettis, declaró que este incidente no refleja la calidad de la atención que el sistema sanitario presta a miles de veteranos del sur de California. Además, el hospital ha propuesto varios cambios en las operaciones para evitar que se produzcan incidentes en el futuro. Esto incluye una nueva política que exige que una enfermera de urgencias documente las constantes vitales de un paciente en los 10 minutos siguientes a su llegada. Sin embargo, una revisión de los registros de urgencias realizada en enero reveló que la nueva política sólo se cumplía en un 65%.
Además del informe de noviembre de 2020, el VA ha publicado otros dos informes recientes que han identificado problemas de salud en el Hospital Perris Memorial. Esto incluye un incidente en 2019 donde el VA encontró que el hospital no proporcionó al personal de limpieza la capacitación adecuada, lo que puede haber llevado a un aumento de infecciones mortales en la instalación. Un informe similar de VA encontró que los administradores del Pettis Memorial Hospital no informaron al personal del hospital sobre la bacteria Legionella encontrada en las instalaciones en 2017.
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